2. Születési hely: ………………..,

……….év….......hó nap

3. Lakcím: …..

……………….. …………..

4. Családi állapota:

5. Hány testvére van? …………fő

6. Melyik oktatási intézmény hallgatója, tanulója? (Az intézmény neve, címe, telefonszáma)

7. Hányadik évfolyamra jár?

8. Melyik iskolába járt korábban?

9. Tanulmányi eredményeinek átlaga (ha a jelenlegi tanintézményben még nincs befejezett évfolyama, akkor az előző oktatási formában megszerzett eredményeit kell feltüntetni.)

1997/98 tanév végén: ………

1998/99 tanév végén: ………

1999/2000 tanév végén: ………

10. A család és a pályázó melyik egyházközség tagja?

A plébánia címe, telefonszáma:

11. Részt vett-e rendszeres hitoktatásban? igen – nem*

12. Tagja-e katolikus ifjúsági közösségnek? igen – nem*

13. Ki fedezi tanulmányainak

költségeit?

14. Ha a szülők, akkor hány eltartottról kell gondoskodniuk?

15. Anyagi helyzetük bemutatása:

(A pályázó és a szülők anyagi helyzetét is ismertetni kell – külön lapon - , a jövedelmekről igazolást kérünk.)

16. Mennyi a családban az egy főre

eső jövedelem?

Ft.

(A családi pótlékot, meglévő ösztöndíjat, lakhatási támogatást, állandó segélyeket is figyelembe kell venni.)

17. Lakhatási lehetősége (kollégium, albérlet, szülőkkel együtt, más lehetőség):

18. Pályázott-e az 1999/2000 tanévben Szent Imre ösztöndíjra? igen – nem*

19. Pályázata alapján elnyerte-e a Szent Imre ösztöndíjat? igen – nem*

20. Fizetett-e tandíjat? igen – nem*

21. Ha igen, annak havi összege:

Ft.

22. Kollégiumi, albérleti díjának havi

összege: ...…………………..Ft.

23. Van-e más bevételi forrása?

igen – nem*

24. Indoklás a pályázathoz:

(Írjon le röviden minden olyan körülményt – külön lapon - , ami kérelmét indokolja!)

Dátum:

(*A megfelelő szót alá kell húzni!)

Az ösztöndíjra pályázni kizárólag pályázati űrlapon lehet. Nyomtatványt bélyeggel ellátott, megcímzett válaszborítékkal az Alapítványtól lehet igényelni, vagy felhasználható az újságból kivágott űrlap minta is.